昨日（8月2日），國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱意見(jiàn)），大病保險(xiǎn)全面啟動(dòng)。

今年兩會(huì)期間，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提出，“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)擴(kuò)大到所有省份”“全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”。

意見(jiàn)提出， 2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。有機(jī)構(gòu)測(cè)算，大病保險(xiǎn)全面實(shí)施后，覆蓋人口逼近10億人，人均繳費(fèi)水平提升至40元左右，市場(chǎng)空間約為400億元。截至去年，大病保險(xiǎn)的覆蓋人群為7億人。

作為新啟動(dòng)的市場(chǎng)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)有自己獨(dú)特特點(diǎn)，意見(jiàn)中還特別提出鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。那么，大病保險(xiǎn)市場(chǎng)給醫(yī)藥市場(chǎng)帶來(lái)什么？商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦又將帶來(lái)行業(yè)什么？

一、大病醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)目錄

目前，對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，最為頭疼的就是擠進(jìn)目錄的問(wèn)題，尤其是醫(yī)保目錄。藥品要想賣(mài)得了、賣(mài)得好必須先進(jìn)醫(yī)保目錄，這是業(yè)界共知的。

作為大病醫(yī)保，最大特色就是非醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)的藥品、治療項(xiàng)目等，只要是合規(guī)的費(fèi)用，都可以報(bào)銷(xiāo)。但具體哪些是合規(guī)費(fèi)用，《意見(jiàn)》作為指導(dǎo)性文件，沒(méi)有作出具體規(guī)定。意見(jiàn)規(guī)定的是大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例：50%，未來(lái)還需要進(jìn)一步提高。

所以，大病醫(yī)保全面落實(shí)推廣以后，又給藥企、代理商一個(gè)新的歷史機(jī)遇，藥企在自己藥品庫(kù)中好好遴選遴選，哪些藥品在治療相關(guān)的疾病方面有獨(dú)特療效，能夠獲得醫(yī)生的認(rèn)可，代理商也可以好好盤(pán)算盤(pán)算，這類(lèi)的藥品也可以精耕細(xì)選了，選擇一個(gè)有療效的、有市場(chǎng)空間的產(chǎn)品。

二、鼓勵(lì)支持大病醫(yī)保由商業(yè)保險(xiǎn)承辦

需要值得注意的是，國(guó)務(wù)院文件此處的用詞是鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)承辦，為何是鼓勵(lì)呢？

在2014年基本醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告中，談及大病醫(yī)保時(shí)，人社部如此描述：

支付給商保公司的管理費(fèi)和利潤(rùn)（約500元/例）大大高于社保部門(mén)經(jīng)辦成本（約300元/例），且工作依賴社保部門(mén)開(kāi)展，商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)并未顯現(xiàn)。有的商保公司不愿參與經(jīng)辦，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)流標(biāo)或不得不采取邀標(biāo)做法。

也就是說(shuō)，在參與大病保險(xiǎn)方面，商保公司并不積極，而且成本高。我們認(rèn)為，其中一個(gè)最重要的原因是一個(gè)是商業(yè)保險(xiǎn)目前對(duì)于醫(yī)療方面并無(wú)太多話語(yǔ)權(quán)，首先在用藥上，用什么藥和價(jià)格，目前掌握在醫(yī)院的主管們手里，例如，去年浙江省對(duì)于大病保險(xiǎn)用藥的招標(biāo)，因?yàn)樵O(shè)定了一些的有利于外資原研藥的規(guī)則，從結(jié)果上看，很多國(guó)內(nèi)知名廠家的仿制藥意外落標(biāo)，外資原研藥獲得全面勝利。

從道理上來(lái)講，這些藥品獲批時(shí)間大多是在2007年以后，即新的藥品注冊(cè)要求發(fā)布以后，對(duì)于藥品注冊(cè)要求已經(jīng)全面提高，藥品既然已經(jīng)經(jīng)過(guò)了藥監(jiān)局的審批，而且很多都進(jìn)行了一致性評(píng)價(jià)，同樣的藥品，卻因?yàn)檫@些“門(mén)檻”不能以更便宜的價(jià)格提供給患者，增加醫(yī)保負(fù)擔(dān)，不知道其理由何在。

但是話說(shuō)回來(lái)，從商業(yè)保險(xiǎn)部門(mén)來(lái)說(shuō)，在用藥價(jià)格上面沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)，只能用貴藥不能用便宜的藥品，對(duì)于他們來(lái)說(shuō)，絕對(duì)是增加開(kāi)支，不利于增加盈利的做法。恐怕這一點(diǎn)也會(huì)讓不少商保部門(mén)為之卻步。

此外，意見(jiàn)規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。

從企業(yè)的角度，我們認(rèn)為這也不利于促進(jìn)商保部門(mén)的積極性，超過(guò)結(jié)余返還，不夠的分?jǐn)偅瑢?duì)于商保部門(mén)來(lái)說(shuō)，最好的就是做到剛剛夠結(jié)余。不利于進(jìn)一步刺激商保部門(mén)積極性。

三、藥企的機(jī)會(huì)

對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)，最大機(jī)會(huì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)不收醫(yī)保目錄限制，但是，有消息稱， 大病保險(xiǎn)的談判也將隨之而來(lái)。

大病談判的要全面鋪開(kāi)，治療大病尤其涉及的是高精尖的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，醫(yī)療服務(wù)漲價(jià)預(yù)期下，要節(jié)省費(fèi)用，降低藥價(jià)是必須的，所以，對(duì)用藥價(jià)格談判應(yīng)該是意料之中，談判的力度恐怕也會(huì)超出想象。藥企應(yīng)積極做好準(zhǔn)備。

對(duì)于國(guó)內(nèi)的仿制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，如果外資藥堅(jiān)決不降價(jià)，那么對(duì)于一些經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)等省份，我們認(rèn)為是是個(gè)機(jī)會(huì)，受制于資金總得限制，他們會(huì)接受同通用名的仿制藥，建議國(guó)內(nèi)仿制藥企緊緊抓住這些市場(chǎng)，并且開(kāi)展臨床研究等，打響個(gè)漂亮的城市反擊戰(zhàn)，因?yàn)槲磥?lái)，即使是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份，也有撐不住的那一天；如果外資藥降價(jià)的話，價(jià)格戰(zhàn)仍然是最好的辦法，只不過(guò)雙方拼成本、拼營(yíng)銷(xiāo)，競(jìng)爭(zhēng)將會(huì)更為激烈。

---