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肺部疾病
 

        ⒈概述

       
肺部下呼吸道由气管、支气管及肺组成。气管始于颈部环状软骨长10~12cm,在胸骨角平面分为左、右支气管、支气管;气管分叉部由左、右支气管构成,约90°在胸内呈一锐缘隆起称为隆突。右支报气管较左侧短,宽且较直与中线成角30°。误吸时异物易被吸入右支气管内。主支气管分出肺叶支气管(二级分支)肺叶支气又分为肺段支气管(三级分支)愈分愈细,至第九段称为呼吸小支气管与肺泡相连,小支气管由交感神经(管平滑肌松弛)和迷走神经(管平滑肌收缩)支配。肺脏是人体内主要的呼吸器官,位在胸腔内心脏两侧,右肺有三叶(上、中及下叶)十段,左肺有二叶(上及下叶)八段。肺的实质有小支气管、血管网及蜂窝状的肺泡构成。肺门有支气管、肺血管、淋巴管及神经都从此进出。肺质轻、呈海绵状、有弹性情 的圆锥形器官,吸气时膨胀,呼气时缩小。肺有通气功能和换气功能,对体内氢离子平衡起重要作用。

       
⑴脓胸:分为急性和慢性两种,急性脓胸由肺脓肿破裂、胸膜腔积腔、邻近组织脓肿溃 破如化脓性心包炎、纵隔脓肿、肝脓肿及隔下脓肿穿透膈肌,或由外伤性、胸腔内积血感染、外科手术合并症、食管吻合瘘、支气管胸膜瘘等形成,或为败血症或脓毒血源性情 感染并发症。胸膜感染后,胸膜腔内渗出,开始为浆液脓性。表现为急性炎症和呼吸困难、高热、脉速、胸痛、气急,可有咳嗽和紫绀,白细胞计数及中性增高。急性脓胸时应控制全身和胸膜腔内的感染,尽快引流排除脓液。全笛支持疗法可给予输血及加强营养,如为邻近组织脓肿或疾病并发食管吻合口瘘等应予处理。慢性脓胸是急性脓胸经较长时期未治愈可变为慢性脓胸。病人消瘦、营养不良可严重贫血和低蛋白血症、低热、胸部不适或胸痛、咳嗽、咳脓痰、患侧胸郭塌陷、呼吸音减弱或消失,气管纵隔可向患侧移位、杵状指,肝、肾及其他脏器发生功能衰退。在胸腔引流脓液,全身营养支持情况好转后,手术清除脓腔作胸膜纤维板剥除或胸郭改形术。

       
⑵肺脓肿:肺脓肿是肺组织化脓性感染,肺组织坏死局限化后形成脓肿。临床表现为脓腔形成后可咳出大量臭脓痰。病变可腐蚀血管引起大咯血,导致死亡。病人消瘦,面色苍白,有分血及缺氧等慢性中毒症状,可有杵状指、剧烈胸痛、脓毒败血症。急性者主要用药物治疗。慢性者待情况好转后可作病变肺叶切除术。

       
⑶支气管扩张:支所管扩张可造成支气管管腔阻塞和支气管管内感染。常见于青少年,一般分为柱状和囊状两种扩张。病变可单侧或双侧,下叶多于上叶。主要症状为咳嗽、咳痰,早期伴高执、气急等肺炎症状,在后期早晨起床后常咳黄绿色脓痰。囊状扩张的病人可有吃力血,如咳血量大也可造成窒息,休克或死亡。如合并肺炎、肺不张及肺纤维化时,病人可有紫绀、贫血等症状,部分有肺性骨关节病和杵状指(趾)。对非广泛性病变可作病变部位的肺叶或全肺切除。

       
⑷肺结核;近20年来由于利福平及乙胺丁醇的发现,肺结核的内科治愈率高达95~100%。因此,外科治疗已不占重要地位。目前常用的手术疗法是肺切除术,少数可作胸郭成形术。肺切除术主要用于对药物无效或损毁的结核病灶,如空油性肺结核(开放性空洞),肺结核并发支气管扩张或狭窄、结核球(大于2cm)、损毁肺有广泛的干酷病变和高度纤维化的陈旧肺结核病,反复大咯血或胸郭成形术后无效病例。

       
⒉护理

       
⑴肺叶切除术前护理:

       
①术前进行呼吸锻炼。训练病人有效咳嗽,深呼吸,腹式呼吸锻炼为病人仰卧,腹部安置3~5kg沙袋,吸气时保持胸部不动。腹部上升鼓起,呼气时尽量将腹壁下降呈舟状腹,呼吸动作要平稳,均匀,每分钟8~12次或更少。胸式呼吸锻炼为病员仰卧,胸部置沙袋,呼吸时完全用胸郭活动,腹部不动,以增强呼吸肌的锻炼,这样能更有效咳嗽排痰。

       
②控制原发疾病。抗菌素应用,留痰培养反抗菌素敏感试验,在术前使用有效抗菌素,特别要控制肺部金黄色葡萄球菌及绿脓杆菌的感染,肺结核病人入院后即需使用的有效抗痨药,经口服、肌肉、静脉滴入。局部用药可作抗菌素雾化吸入,如青霉素、庆大霉素等,如痰液粘稠者可加用糜蛋白酶3~5mg,每日2次。

        ③体位引流。采用一定的体位,将肺内病灶部位置于高位,在引流支气管、保证通道畅通的条件下轻轻折动病员的前胸或背部,在支气管解痉剂和祛痰剂的辅助下,以加速病灶部位的痰液引流,每日必须进行2~3次,每次根据病员健康状况持续30~60分钟或更长些时间。需记录24小时痰量,术前病员排痰量必须达到小于30~50ml。不同肺段引流的体位,见表3-2-5。

       
④术前检查。术前应检查心、肺、肾、肝功能,中年以上的病人应常规作心电图检查,对高血压或疑有冠心病者术前需以药物治疗控制症状。

        ⑤改善全身情况。贫血和慢性消耗的疾病,使血浆恒白降低,使术后切口和支气管愈合不良,导致严重的并发症在术前予以纠正。术前必须给予高蛋白,高热量饮食,富有各种维生素。

        ⑥做好卫生宣教。使病人了解戒烟重要性,入院后既戒烟,应而心做说服工作。注意口腔卫生,如有牙周感染或口腔疾病应及时治疗。

        ⑦心理护理。术前教会病员术后如何配合有效咳嗽排痰,训练如何卧床大小便。解除病员的思想顾虑及恐惧心理。

        ⑧术前1日准备。手术前1日根据手术医嘱备皮、备血。术前1日预防性肌注缺菌素,成人一般用普通青霉素80万u庆大霉素8万u,每日2次。青霉素、普鲁卡因皮试阴性可用。麻醉前用药由术前日麻醉拉医生查房后决定,手术前1日晚按医嘱给镇静药。

        ⑵肺叶切除术后护理:

        ①观察。除常规测体温、脉搏、呼吸、血压外。注意观察肺叶切除术后的并发症;如胸腔内出血、气胸、、肺不张和感染,术后应保持引流管通畅。

        ②卧位。清醒后血压平稳给半卧位,2~3小时级予变动体位1次,长时期躺卧同一体位,压迫伤口影响血供,引起皮肤坏死。

        ③胸带包扎伤口,以减少呼吸和咳嗽时的疼痛。

        ④适当使用止痛剂,减少疼痛,有利于深呼吸及有效咳嗽排痰,也有利于病人的休息和术后恢复,术后1~2天内,每隔6小时给予镇痛剂,掌握使用吗啡或杜冷丁的适应症,吗啡有抑制呼吸中枢的作用,如呼吸功能不全者必须慎重或禁用吗啡止痛。

        ⑤鼓励病人深呼吸、有效咳嗽排痰;可预防肺不张和肺炎的发生,保持呼吸道通畅,保证供氧。术后常规吸氧。给氧的方法较多,可经鼻腔用有机玻璃鼻塞,单根或双根塑料或硅胶管给氧,每分钟流量为3~5L。病员清醒,必须鼓励咳嗽,每隔2小时鼓励病人深呼吸1~2分钟,术后3日内,护士应扶病人胸部助咳|排痰。在病人咳嗽时,须帮助压迫伤口二侧胸部以减少伤口疼痛,以利于有效咳嗽,同时加用超声雾化吸入,社痰药物等措施。在咳嗽无效或不合作的病员必须采用鼻导管刺激气管吸痰,方法用新的导尿管接负压,通过鼻孔经咽部刺激声门附近以诱发呛咳,但每次吸痰时间不能超过5秒,同时给高流量氧。支气管镜吸痰或气管切开;患者经上述处理无效者又无力咳嗽排痰者,表现为呼吸困难、青紫或三凹征象、动脉血氧分压低于8kPa(60mmHg),且动脉血二氧化碳分压增高,二氧化碳积聚和呼吸性酸中毒应立即气管切开,按气管切开常规护理。

        ⑥输液及饮食。根据医嘱,给于静脉补液,手术日清醒后,一般情况良好,可给少量饮水,次日晨可给少量流汁。以后根据病情增加营养,此后逐步过渡到普食。对年老病员应注意液体量及滴入速度,以防前负荷超量导致肺水肿。每日要准确记出入水量。

        ⑦人工气腹治疗后第1天需平卧2小时,观察腹痛、气胸、栓塞等并发症。

        ⑧抗菌素应用。防止感染。肺结核病人术后继续使用抗痨药物,一般肌肉注射链霉素1个月,口服异烟肼6~12个月。

        ⑨早期起床活动。胸引流管拔除后,早期起床活动,患侧肢体功能锻炼,可以减少并发症发生。

        ⑩胸腔引流管护理(见胸部疾病护理)。

        ⑶全肺切除术后护理:

        ①全肺切除病人每日补液量不能超过1500ml,补液滴速以每分钟20~30滴为宜.并限制氯化钠的用量。

        ②全肺切除术的病人,术后一般不安放闭式胸膜腔引流,或胸腔引流管用血管钳钳闭,应注意观察有无皮下气肿或气管向健侧移位等情况,观察心脏位置,如证实胸膜腔压力增高,有大量积液、积气,应行胸膜腔穿刺或开放胸引流管排出积液积气,开放时禁止咳嗽。

        ③全肺切除术后必须注意有否胃扩张现象,否则进食后胃肠道有气,横隔上抬导致余肺受压,出现呼吸困难,心率快等现象必要时置胃肠减压。

        ④加强呼吸道护理。保持呼吸道通畅,经常复查血气,氧饱和度监测。如有气急、心率增快、呼吸困难、三凹症状,呼吸衰竭表现,应紧急行气管切开。

        ⑤中心静脉压监测。术后经常测定,以利高速输血、补液之速度及量,使中心静脉压维持0.59~1.18kPa(6~12cmH2O).

        ⑥观察支气管胸膜瘘的早期症状。支扩病人在术后再咯血,应安慰病人,并报告医生处理。

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